Κάλυψη δαπανών σε ιδιωτικά νοσοκομεία | ΕΦΚΑ

Τη δαπάνη ιατρικής περίθαλψης υποχρεούται να καλύπτει ο ΕΦΚΑ σε ασφαλισμένους πολίτες που προσφεύγουν σε ιδιωτικά νοσοκομεία επειγόντως ενώ δεν υπάρχει διαθεσιμότητα κλίνης ή απαιτούμενης μεθόδου για θεραπεία ή επέμβαση, σε δημόσια νοσοκομεία, σύμφωνα με απόφαση που εκδόθηκε από το Συμβούλιο της Επικρατείας.

Η απόφαση πάρθηκε έπειτα από ένασταση ενος πατέρα που το νεογέννητο τότε παιδί του (το 2004), χρειάστηκε να νοσηλευθεί σε Μονάδα Εντατικής παρακολούθησης νεογνών, σε ιδιωτικό μαιευτήριο καθώς δεν υπήρχε διαθεσιμότητα σε δημόσιο νοσοκομείο.
Το μωρό, δύο μήνες μετά μεταφέρθηκε στο γενικό νοσοκομείο παίδων η «Αγία Σοφία» καθώς τότε μόνο βρέθηκε κενή θερμοκοιτίδα.

Το σύνολο των δαπανών για τη διαμονή του μωρού στην ιδιωτική μονάδα ανήλθαν σε 24.370 ευρώ, καθώς αντιμετώπιζε προωρότητα, αναπνευστική ανεπάρκεια και μετεωρισμό κοιλίας.

Ο ασφαλιστικός φορέας, δέχθηκε μεν ότι επρόκειτο για επείγον περιστατικό, αλλά  αρνήθηκε να καταβάλλει το σύνολο  των 24.370 ευρώ και ενέκρινε μόνο 8.599 ευρώ για την δαπάνη νοσηλείας, επικαλούμενος το τιμολόγιο της ισχύουσας κρατικής διατίμησης για τα νοσήλια σε ιδιωτικά θεραπευτήρια του εσωτερικού.

Ο πατέρας άσκησε ένσταση και ζητούσε το υπόλοιπο ποσό που είχε καταβάλλει για τα νοσήλια του παιδιού. Ο ασφαλιστικός φορέας του έδωσε επιπλέον 5.500 ευρώ, αλλά ο ασφαλισμένος άσκησε νέα προσφυγή ζητώντας τα υπόλοιπα 10.278 ευρώ που είχε καταβάλλει, χωρίς αυτή να ευδοκιμήσει.

Κατόπιν αυτού, ο ασφαλισμένος προσέφυγε στην Δικαιοσύνη και  το Συμβούλιο της Επικρατείας τον δικαίωσε, κρίνοντας ότι ο ασφαλιστικός φορέας «υποχρεούται να παρέχει στους ασφαλισμένους του νοσοκομειακή περίθαλψη και όταν αδυνατεί αντικειμενικά προς τούτο, οφείλει να καταβάλει το σύνολο των δαπανών, στις οποίες αυτοί (σ.σ.: ασφαλισμένοι) υποβλήθηκαν εξαιτίας αυτής της αδυναμίας του και όχι να καταβάλει μόνο το ποσό της κρατικής διατίμησης».